jueves, 22 de octubre de 2009

93. ¿Otohematoma u oreja de coliflor?

En la anterior entrada, Reda Rahmani nos explicó que Clérambault realizó su tesis doctoral en relación con el otohematoma o hematoma auris. Para quien no conozca de qué trata tan rimbombante título aclararemos que actualmente se conoce la afección con un más prosaico nombre de “oreja de boxeador” u “oreja de coliflor”, incluso M95.1 por los enamorados de la ICD-10 que queda menos inquietante que la "oreja loca" de los clásicos.


Nombres sugerentes que hacen referencia a uno de los signos históricamente asociados a supuestos estigmas degenerativos de la enfermedad mental y que rápidamente cayó en el olvido cuando no se pudo ocultar por más tiempo el origen real de la lesión. En lo que a psiquifotos atañe, además, tiene el honor de ser el motivo de la primera imagen fotográfica que apareció en el American Journal of Insanity, precursor del actual American Journal of Psychiatry, y ya sólo por eso merecedor de una entrada en el blog.

Basándose en las teorías fisonómicas imperantes durante el S. XIX, el aspecto y configuración del pabellón auditivo era considerado uno de los estigmas degenerativos generalmente asociados a la locura y por ese motivo merecedor de atento escrutinio.

William Carmichael M’Intosh, profesor escocés de historia natural y pionero en el campo de la biología marina, inició su trayectoria laboral como médico en un manicomio. Aficionado a la fotografía, allí tuvo oportunidad de retratar a diversos grupos de pacientes. Practicando con la técnica de “macro” para primeros planos, también fotografió diversas orejas, aunque sin llegar a reproducirlas en los artículos que publicó en 1862 sobre el tema.

Fotografía post mortem de una enferma demenciada: “el lóbulo de la oreja es extremadamente deficiente, una circunstancia que se observa frecuentemente en aquellos casos, como este, que han estado locos permanentemente”. Alexander Johnston Macfarlan, c. 1860.

Pabellón auditivo de un enfermo mental del Hospital Murray en Perth. Foto: William Carmichael M’Intosh, c. 1861.

De igual forma, las diferencias observadas individualmente, que harían a cada oreja específica e irrepetible para cada individuo, hicieron que estas fueran incluidas por Bertillon dentro de los rasgos fijos de su “portrait parlé” dirigido a la catalogación y registro antropométrico de los criminales.

“La oreja es otro rasgo fijo que el criminal no puede alterar”. Bertillon describió unas veinte dimensiones diferenciadas en el oído externo, que arrojaban una centena de variaciones finales.Fotos de Dugast y Felix Geoffray para Identification anthropometrique. Instructions signaletiques, 1893.

Pero dirijamos ya nuestra atención al otohematoma, como lesión frecuentemente observada en los hospitales psiquiátricos de la época.

Charles Féré (del Hospital Bicêtre de París). Les Épilepsies et le Épileptiques. 1890.



Epiléptico crónico con otohematoma bilateral. Vitige Tirelli (entre 1890-1910).


El artículo del American Journal of Insanity al que nos referíamos al principio, apareció en 1870 firmado por E. R. Hun, quien aclara que el “Hæmatoma Auris, o tumor sanguíneo del oído externo, se ha observado desde hace tiempo frecuentemente asociado a la insania”. Seguidamente hace referencia a diversos autores que lo habían estudiado con anterioridad. Al parecer su primera descripción fue hecha por Bird en 1833, aunque la condición ya se conocía desde los tiempos clásicos.


Detalle de la oreja del boxeador del Quirinal. Bronce griego, S I a.C.

Hun, en base a la experiencia acumulada en el manicomio de Nueva York y que avala con la presentación de 24 casos clínicos (de los que sólo uno correspondía a una mujer), propone su punto de vista:

Descripción de la aparición y progreso del hematoma (p. 14-15).

Curiosamente en una diatriba que sigue sin resolverse satisfactoriamente en nuestros días, para los primeros observadores el otohematoma era causado por la efusión de sangre en el tejido conectivo subcutáneo, mientras que para Hun la hemorragia se alojaría entre el pericondrio y el cartílago. Mayores divergencias existían en relación a la causa del fenómeno que relacionaba supuestas alteraciones en la circulación cerebral con la auricular, presupuestándose la dilatación de los vasos del oído externo con la congestión cerebral. Todo ello mediatizado asimismo por la excitación del sistema simpático a causa de una emoción fuerte. Para Hun estas eran etiologías suficientes para explicar el fenómeno, sin necesidad de considerar simplemente que se tratara del resultado de una lesión traumática (bien autoinfligida o producida por terceras personas), posibilidad que ya se venía apuntando en esas fechas.

¡Las primeras fotografías publicadas en el American Journal of Insanity!. Las dos imágenes de abajo representan el oído externo del paciente descrito en el caso nº 4, la imagen de la izquierda es la fotografía de un molde de escayola realizado cuando la tumefacción era mayor. La imagen de la derecha representa el mismo oído una vez que la ruptura y contracción habían ocurrido. Las tres imágenes superiores fueron tomadas de los oídos del paciente descrito en el caso nº 9. Las dos de la izquierda muestran la contractura que tuvo lugar tras la ruptura de los quistes; mientras que la figura de la derecha muestra una sección de uno de ellos y demuestra la separación del pericondrio del cartílago auricular. Hun, 1870.

Las causas de su aparición en los enfermos mentales, previas a la aceptación del factor mecánico como etiología principal, todavía en 1892 eran resumidas por Pieterson como:

• Causas análogas a las que producen apoplejía.
• Mayor compactación de los huesos del cráneo obstaculizando la circulación sanguínea.
• Algún tipo de afección sanguínea.
• Causas relacionadas de alguna forma con la propia enfermedad mental.
• Reblandecimiento del cartílago.
• Trastorno del simpático cervical.
• Degeneración de ciertos nervios tróficos
• Agentes tóxicos circulando en la sangre.
• Infecciones.

Gracias a Antonio Diéguez, quien me ha hecho llegar la fotocopia del artículo original, podemos disfutar ahora de la descripción realizada en 1896, no sin buenas dosis de humor de la época, por P. Borras y Torres, Jefe de la clínica de oto-rino-laringología del Hospital de Niños de Barcelona.


...


Para 1897 la frecuencia de aparición de esta condición iba progresivamente en descenso. Carter lo atribuye a métodos más humanos de tratamiento y la menor incidencia de traumatismos en los enfermos asilados en instituciones bien reguladas. Los traumatismos serían entonces un factor etiológico, si bien la degeneración de alguna de las ramas de la arteria carotidea sería la causa que lo favorecía. Para el final de la Primera Guerra Mundial el tema desapareció de las revistas médicas y otras modas tomaron el relevo.

Kraepelin hace referencia a esta condición en el apartado de la sintomatología de la parálisis general progresiva secundaria a la sífilis, una de las principales causas de ingreso psiquiátrico hasta no tan remotas fechas. Reconociendo que un trabajo de Von Gudden (1860) había probado la causalidad externa de la misma dice: ”Fracturas costales y hematoma auris ocurren frecuentemente en la paresia, a veces de forma alarmante, porque los pacientes son muy difíciles, a menudo inquietos, y especialmente porque no se defienden o se quejan por lo que sufren irremediablemente los malos tratos de sus compañeros". Termina recomendando una mejor organización y supervisión auxiliar para disminuir la frecuencia tanto de orejas tumefactas como de costillas fracturadas.

Fotografías de los moldes de escayola de un caso de hematoma auris, publicadas por Kraepelin en General Paresis (1913). En la primera hay una enorme tumefacción globular debida a la extravasación de sangre. En la segunda, engrosamiento y desfiguración de los cartílagos tras la reabsorción sanguínea.

Veamos como ejemplo uno de los que debieron ser frecuentes casos clínicos (PGP + otohematoma) durante la época, ¡a ver lo que reconocemos de la semiología patognomónica "clásica"!. Lo ha traducido amablemente Sina Lucia Kottmann del Atlas de enfermedades mentales de A. Alber (1902), que sigue el sistema diagnóstico propuesto por R. Sommer (de quien ya hablamos en la entrada 72 y tendremos que hablar en algún otro momento). El atlás recoge una numerosa serie de casos acompañados de una imagen fotográfica (110 en total) que habrán de ser también merecedoras de una entrada futura en el blog.


H.C. aus H., 42 años. Ingresó el 27 de diciembre 1898, falleciendo el 10 de mayo de 1899.
Sin carga de herencia genética. Se casó con 29 años. Tuvo 4 hijos de los que uno murió de convulsiones y otro nació muerto. Su memoria empezó a empeorar medio año antes del ingreso, cansancio fácil, insomnio, excitabilidad, dolor de cabeza nervioso. Después afasia, intolerancia al alcohol, crisis convulsivas. Poco después de ingresar presentó espasmos de los músculos de la mímica y de las extremidades. Tocar su brazo derecho genera un espasmo clónico del mismo. Presenta un reflejo patelar derecho aumentado, siendo el izquierdo de intensidad normal. Obvio espasmo clónico en pie derecho. Las pupilas muy estrechas. No reaccionan a la incidencia de luz. Lenguaje escandido. En el ámbito psíquico: orientado, mala memoria, inteligencia defectuosa. A lo largo de las observaciones fueron particularmente llamativos los ataques de tipo epiléptico, tensión enorme, sobre todo en los aductores, intensas contracciones, lenta relajación de los espasmos, aguda excitación motora alcanzando la agitación frenética, megalomania simplona. Fallecimiento tras un rápido desmoronamiento físico.
El otohematoma surgió a mediados de marzo de 1899 por causas desconocidas, se supone que a consecuencia del auto-deterioro, teniendo en cuenta la enorme inquietud motora del paciente.
En la imagen se ve muy claro el fuerte tumor ovalado. La fosa escafoidea ha desaparecido, el reborde auricular en su zona superior está desfigurado por completo. En la imagen destacan las arrugas horizontales y el párpado superior cerrado. Es por eso que su fisonomía parece muy dolorida.
Informaciones técnicas: La toma de la imagen se realiza en una habitación individual donde la luz viene del lado observado. Debido a la inquietud del paciente, la fotografía sólo se pudo realizar sujetando la cabeza manualmente durante un instante.

¡No, no se trata de la celebración de su cumpleaños con un cariñoso tirón de orejas! Es probable que la sujeción de los pacientes por una oreja, para obligarles a hacer algo o mantener cierta postura, fuera una práctica tan habitual que nadie vio nada censurable en esta imágen de principio de los años 40. Presentada como ejemplo de buena práctica en al menos las dos primeras ediciones (1944 y 1949) del Tratado de Psiquiatría de Antonio Vallejo Nágera, donde solo se habla del otohematoma, junto a la úlcera por decúbito, entre los trastornos tróficos neurológicos de la Parálisis General.


Berrios, comentando uno de estos textos clásicos, llama la atención frente al espejismo de nuestras verdades sobre el conocimiento presente y se pregunta por cuáles serán nuestros “hematomas auris” para el futuro. Todavía recuerdo mi sorpresa cuando vi impreso un antiguo anuncio aconsejando el tabaco para las afecciones pulmonares. Me confirmó en la necesidad de un sano escepticismo incluso ante “verdades” científicas bien fundamentadas. ¡Quién iba a decir que el estrés se curaría con antibióticos! ¡Qué se lo pregunten a algún ulceroso psicoanalizado!


BIBLIOGRAFIA.



Hun, E.R. Hæmatoma auris. American Journal of Insanity. 1870; 27: 13-28


Borrás y Torres, P. Trastornos auriculares producidos por las bofetadas. La Independencia Médica. 26 noviembre 1896. 32 (9): 87-89.



Borrás y Torres, P. Trastornos auriculares producidos por las bofetadas. La Independencia Médica. 3 diciembre 1896. 32 (10): 97-102.






Carter, F.P. A case of double Hæmatoma auris. American Journal of Insanity. 1897; 53: 560-561




Kraepelin, E. General paresis. Nervous and mental disease monograph series, nº 14. New York, 1913.



Alber A. Atlas der geisteskrankheiten im Anschluss an Sommer's diagnostik der geisteskrankheiten. Urban & Schwarzenberg, 1902: 10-11.






Barfoot, M. Morrison–Low, A.D. W.C. M’Intosh and A.J. Macfarlan. Early Clinical Photography in Scotland. History of Photography. 1999; 23 (3): 199-210.



Berrios, G. Pieterson's 'Hæmatoma auris'. History of Psychiatry. 1999; 10: 371-375. Le sigue (pp 376-383) el artículo original: Pieterson, J.F.G. Hæmatoma Auris. Publicado originalmente en Tuke, D.H. (Ed.) Dictionary of Psychological Medicine. Jhon Churchill. Londres, 1892: 557-62.



Mudry, A. Pirsig, W. Auricular Hematoma and Cauliflower Deformation of the Ear: From Art to Medicine. Otology & Neurotology. 2009, 30(1): 116-120.



Vallejo Nágera, A. Tratado de Psiquiatría. Salvat. Barcelona, 1944.



Martínez Azumendi, O. Otohematoma o Hematoma Auris. Un espejismo diagnóstico que ocultaba una realidad bien diferente. Norte de salud mental. 2009; VIII (34): 129-134. Accesible aquí.















3 comentarios:

Lizardo dijo...

¡Magistral! Qué mas decirle.

Anónimo dijo...

El blog se supera dia a dia... Desde luego, hay que estar con Berrios, cien años después nosotros seguimos con nuestros otohematomas (cegeuera a los colores, alteraciones dactilograficas, "signos neurologicos menores" etc etc). Está clñara la necesidad de ese sano escepticismo.
Enhorabuena por el trabajo de Norte y por esta entrada.

oscarmar dijo...

Muchas gracias por los comentarios.

La verdad es que es uno de los temas tratados que más me hace pensar, al confrontarnos con lo relativo de todos nuestros conocimientos y lo ciegos que podemos estar además a las consecuencias negativas de nuestras propias acciones (para las que además buscamos científicas explicaciones).
Pues nada, aquí segiremos para lo que queráis.