jueves, 18 de noviembre de 2010

163. La Catatonia. 6) Varios signos catatónicos.

Tras haber constatado al principio de esta serie sobre la catatonia que el aspecto “visual” de la cara del paciente catatónico nos era de poca ayuda diagnóstica, veníamos ocupándonos de la presentación general de todo su cuerpo y las posturas adoptadas, lo que nos ha permitido hacernos una mejor idea de la clínica más grosera. Sin embargo, clásicamente se han descrito una serie de signos más finos acompañantes que, en mayor o menor medida, se reconocían en estos pacientes y que fueron candidatos a ser retratados buscando el detalle.

Nos fijaremos a continuación en algunos de esos signos, la mayor parte de ellos hace ya tiempo largamente olvidados en la formación clínica actual al no ser habitual encontrarnos con ellos en nuestro entorno.


Pseudoedema catatónico.

Junto a los síntomas cardinales de la demencia precoz, Kraepelin también llamó la atención sobre otros síntomas acompañantes como los problemas vasomotores, cianosis o edemas. Maurice Dide, profesor de la Universidad de Rennes, en el tomo 16 de la Nouvelle Iconographie incluye una serie de imágenes realizadas en el laboratorio de foto-radiografía de la escuela de medicina dirigida por el Dr. Casteux. Su punto de vista es que junto a la existencia de los síntomas tróficos y vasculares referidos más arriba, se podría reconocer en los enfermos catatónicos un tipo de inflamación distal que denominó pseudoedema catatónico. Sobre una casuística de 45 pacientes describió sus características clínicas principales, para seguidamente clasificarlo junto al mixedema, trofoedema y adiposidad simétrica dolorosa como parte de un mismo grupo patogénico.

En su libro con Guiraud leemos: “Durante los períodos de semi estupor se nota en la cara dorsal de los pies, y más raramente de las manos, una infiltración elástica que no conserva la impresión del dedo. Este seudoedema no está en relación con ninguna lesión cardiorrenal o discrásica: no es influido por el régimen lácteo. El reposo en la cama lo atenúa sin hacerlo desaparecer. Las variaciones del estado mental ejercen una influencia decisiva. Tal individuo inhibido, muy edematoso, eliminará su infiltración elástica en algunas horas así que se halle excitado”.

Al pseudoedema podrían acompañarse trastornos vasomotores cutaneos (cianosis, dermografismo, hiperhidrosis, hipersecreción sebácea...) y trastornos tróficos localizados (sabañones, gangrena simétrica, eritema pelagroide secundario a irritación solar, adiposis simétrica dolorosa o no, manchas pigmentarias…).

Los enfermos catatónicos estudiados por Dide lo eran en su acepción sindrómica, es decir no solo en los dementes precoces, pudiendo encontrarse este tipo de cuadros en la histeria, intoxicaciones o lesiones del cerebelo. Un punto de vista retomado recientemente por algunos autores que describen el síndrome desde un punto de vista sobreinclusivo.

Pseudoedema catatónico.

Pseudoedema catatónico al inicio de un periodo de agitación. La infiltración ha disminuido.

1) Pseudoedema catatónico, tras un mes de tratamiento con tiroidina. 2) Pseudoedema catatónico ligero. Lipomas simétricos en los muslos. Estupor. Tras un mes de tratamiento con tiroidina. 3) Pseudoedema catatónico. Estupor. M. Dide, 1903.


Al año siguiente, Trepsat presentó a la Sociedad de neurología una serie con otros 65 casos de pseudoedema encontrados en el manicomio de Evreux, institución en la que era médico interno. Seguidamente publicó el caso de una mujer con pseudoedema y púrpura (hemorragias cutáneas) añadida.

Pseudoedema y púrpura en demencia precoz catatónica. Trepsart, 1904.



Ulceraciones tróficas.

El pseudoedema y otros problemas tróficos, sobre todo en extremidades inferiores, de los enfermos catatónicos podían complicarse con ulceraciones redondeadas, de borde regular y fondo rojo vivo, que venían precedidas de vesículas penfigoides y con una etiología incierta, preguntándose los autores por una posible causa vascular o derivada de la propia inmovilidad.

Ulceraciones tróficas en un demente catatónico. Nouet y Trepsat, 1909.



Dermografismo.

El dermografismo o dermatografismo, también conocido como urticaria dermográfica, urticaria facticia o escritura en la piel, es un trastorno cutaneo por el cual la piel se levanta e inflama tras un leve rascado. Se reconocía como uno de los signos acompañantes de la demencia precoz, especialmente en el tipo catatónico.

Trepsat describe de la paciente catatónica con pseudoedema y púrpura que veíamos arriba: Escribimos unos pocos caracteres sobre la piel con una punta roma, sobre la zona presionada apareció inmediatamente un edema urticante, anemia, produciendo un abultamiento perceptible al tacto y la vista. A izquierda y derecha de estas inflamadas líneas blanquecinas aparece una congestión rojo brillante. Una media hora después de escribir las letras, la congestión ha disminuido un poco en intensidad, pero la hinchazón persiste anémica. (Dos días después) Tras frotar suavemente la piel donde 48 horas antes se había escrito “Démence précoce”, hemos visto claramente algunas de las letras (líneas blancas bordeadas de congestión), principalmente el final de las dos palabras: NCE y OCE situadas en la mitad derecha del tórax.

Dermografismo en demencia precoz catatónica. Trepsat, 1904.



Estereotipias.

Presentaremos ahora a una paciente estudiada por Régis, para referirnos a algunas de este tipo de fenómeno (repetición incansable de gestos, movimientos o verbalizaciones) acompañantes con frecuencia de las actitudes catatónicas.


La enferma a la que nos vamos a referir, que se había mantenido en esa postura más de 3 meses, presentaba además múltiples estereotipias de actitud, movimiento, escritura, la marcha… Régis, 1906.


Dedos del pie derecho en flexión, los del izquierdo en extensión. Régis, 1906.








Muecas estereotipadas. Régis, 1906.


Escritura en espejo. Realizada mientras mantenía la mano izquierda y dedo índice levantados, como en la foto de arriba, la misma postura que adoptaba para comer. Régis, 1906.


Impresión de la marcha de la enferma. Recordemos que mantenía los dedos del pie izquierdo en extensión, con lo que marca el talón, parte exterior del pie y la cabeza de alguno de los primeros metatarsianos; el pie derecho en flexión marca el talón, parte anterior de la planta y, en algunos lugares, trazas de los dedos flexionados.







Vallejo Nágera, 1944.



Estereotipias verbales.

Lamentos estereotipados. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942), sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez.



Signo de la almohada.

Relacionado con la rigidez muscular, es una de las estereotipias de actitud catatónica más citada, seguramente por sorprendente. Levantando la cabeza del paciente (o retirándole la almohada), este permanece con el cuello flexionado hacia delante como si tuviera la cabeza apoyada realmente.

Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942), sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez.



Otras estereotipias de actitud.



Actitud fetal. Baruk, 1938.



Posturas mantenidas de manos y dedos (puño cerrado, pulgar entre los dedos, índice levantado), en comparación con otros cuadros neurológicos (Parkinson, arriba. Hemiplejia piramidal, abajo). Baruk, 1938.



Retracción de la aponeurosis palmar, por inmovilidad mantenida. Baruk, 1938.



Inexpresividad facial.

Expresión facial congelada. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942), sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez.


Y me parece que por hoy ya tenemos suficiente, y para relajarnos permítanme un pequeño brindis visual, avisando que la clave para entenderlo es pensarlo en inglés (gato = cat en inglés).




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La serie catatónica completa:

156. La Catatonia. 1) Prolegómenos.
157. La Catatonia. 2) La ambición fisonómica.
158. La Catatonia. 3) La faz catatónica.
159. La Catatonia. 4) En la “Demencia Precoz”.
162. La Catatonia. 5) En algunos atlas de psicopatología.
163. La Catatonia. 6) Varios signos catatónicos.
165. La Catatonia. 7) En otros cuadros psiquiátricos.
166. La Catatonia. 8) Provocación experimental.
167. La Catatonía. 9) Como fenómeno de comportamiento.

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BIBLIOGRAFIA.


Dide, M. Le pseudo-œdème catatonique. Nouvelle Iconographie de la Salpêtriere, 1903. Tomo XVI: 347-368.




Dide, M. Guiraud, P. Psiquiatría Del Médico Práctico. Salvat. Barcelona, 1922. Edición original: Dide, Guiraud. Psychiatrie du médecin practicien, 1922, Masson, París.





Trepsat, L. Un cas de démence précoce catatonique avec pseudo-œdème compliqué de purpura. Nouvelle Iconographie de la Salpêtriere. 1904. Tomo XVII : 193-199.

Nouet, H. Trepsat, L. Ulcérations trophiques chez un dément précoce catatonique. Nouvelle Iconographie de la Salpêtriere. 1909. Tomo XXII : 540-545.





Régis, E. Précis de Psychiatrie. Octave Doin. Paris, 1906.




Bumke, O. Lehrbuch der Geisteskrankheiten (5 Ed.). J.F. Bergmann. Munchen, 1942. Existen 4 ediciones previas: 1919, 1923, 1929, 1936 y 1941.



Bumke, O. Nuevo tratado de enfermedades mentales. Traducción y prólogo del Dr. Ramón Sarró. F. Seix Editor. Barcelona, 1946.



Baruk H. Psychiatrie médicale, physiologique et expérimentale. Masson. París, 1938.


Vallejo Nágera, A. Tratado de Psiquiatría. Salvat. Barcelona, 1944.
















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2 comentarios:

Lizardo Cruzado dijo...

Toda una delicia por la calidad y cantidad de material. Debo confesar que sino fuera por la fotografía de la almohada catatónica, aún no la habría visto sino sólo imaginado. Un agradecido saludo, Dr. Martínez.

Oscar Martínez Azumendi dijo...

Gracias Lizardo. Como siempre tan madrugador, aunque de primera intención no se a que hora se vive por ahí ;-)
A mi me pasó lo mismo con esa fotografía. Conocía el signo de verlo citado, pero nunca lo había visto. Seguramente es de las pocas imágenes "clínicas" con un ciero valor descriptivo.